Ihre Bestellung

Sie können vorab ihre Medikamente bei uns bestellen.
Füllen Sie dazu bitte einfach das Formular aus.
Die Rezeptdaten tragen Sie bitte in die dafür vorgesehenen Felder ein, altenativ können Sie uns auch ein Foto Ihres Rezepts zusenden.
Wir melden uns bei Ihnen bezüglich der Verfügbarkeit.

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Rezept vorhanden?*

Ja
Nein

Aut Idem angekreuzt?

Ja
Nein

Nummer der Krankenkasse

Anzahl

Packungsgröße (z.B. N1, 10St., 50ml, 20g)

Bezeichnung / Pharmazentralnummer

Bemerkungen

Zustellung oder Abholung

Alternativ können Sie uns ein Foto Ihres Rezepts schicken.